Barreras para el Alivio del Dolor

BARRERAS EN EL ALIVIO DEL DOLOR POR CANCER PARA LOS PACIENTES ONCOLOGICOS DE  GUATEMALA

AUTOR: Dra. Eva Duarte

Medicina Paliativa  Instituto de Cancerología, Guatemala

Introducción

El Cáncer es la primera causa de mortalidad a nivel mundial.  La Organización Mundial de la Salud (OPS) estima   que 7.6 millones de personas murieron de cáncer  en el año 2005 y más del 70% de estas muertes ocurrieron en aíses en desarrollo. [1]

El sistema de Salud en Guatemala incluye a varios actores divididos en niveles I, II y III de acuerdo al grado de  complejidad, estos actores son: 1. El Ministerio de Salud cuya cobertura está dirigida a toda la población, cuenta con 1304 establecimientos en total,  de los cuales solamente 2 son centros de referencia nacional de alta complejidad con Departamentos de Oncología.  2.  El Seguro Social que cubre únicamente al sector de trabajadores formales, cuenta con 139 centros instalados y  2 centros especializados uno de ellos contiene un Departamento de Oncología.  Ambos representan el 40% del gasto en salud para la población.  3. El sector privado lucrativo, conformado por hospitales, clínicas, laboratorios y farmacias autorizadas por el Ministerio de Salud representa el 60% del gasto en salud,  donde el 54% es cubierto directamente por la población,  3.4% por  el sector privado no-lucrativo donde se incluyen las ONG   y  2.6 por  las compañías aseguradoras privadas.  [2]

Los Departamentos  de Oncología de Guatemala  se encuentran ubicados en los dos hospitales de referencia nacional que  prestan el nivel de atención de mayor  complejidad y especialización, (Hospital Roosevelt, Hospital General San Juan de Dios) en uno de los centros especializados del Seguro Social, (IGSS Especialidades) ubicados en la Ciudad Capital de Guatemala.   En total, el número de camas que proveen es deficitario para la población a razón de  de 0.6 por 1,000 habitantes.  Además de estos centros también el Instituto de Cancerología (INCAN) es un centro de referencia especializada en cáncer y opera como una ONG privada sin ánimo de lucro con un total de 60 camas, cuenta a diferencia de las unidades mencionadas con todos los  aspectos del abordaje oncológico propuestos por OPS: prevención, diagnóstico temprano, tratamiento, (cirugía, radioterapia, quimioterapia) y cuidados paliativos.  Todos los servicios mencionados están  situados en la Ciudad Capital.  El Hospital regional  de Quetzaltenango cuenta con un médico Oncólogo incorporado recientemente

Un registro local mejorable oculta  una prevalencia real de cáncer  para la población total de Guatemala de casi 14 millones de habitantes, aunque se reporta que las muertes por tumores se han incrementado notablemente tanto en hombres como en mujeres.  El registro del Cáncer del INCAN documentó en el año 2007  2,858 nuevos casos de cáncer, 2080 fueron mujeres de las que 783 fueron casos de cáncer cérvico-uterino y 318 fueron cáncer de mama.   En ambos casos, más del  70% se diagnosticaron en estadios II, III y IV. [3]

Actualmente,  Guatemala se  enfrenta al  Cáncer  con una agenda de salud carente de intervenciones planificadas para reducir su incidencia, morbilidad y mortalidad así como con falta de tratamientos efectivos para  alivio del dolor y programas de cuidados paliativos para pacientes con cáncer avanzado; quienes  tienen grandes limitaciones en el acceso a los analgésicos opioides en  la Ciudad y en  mayor dimensión fuera de la misma. 

Algunas barreras adicionales están relacionadas con los  temores e ideas erróneas en cuanto a su uso,  por parte del personal de salud, autoridades regulatorias, pacientes y familiares. El  costo es asumido en la mayoría de los casos por el paciente.  Las leyes y  regulaciones nacionales que son antiguas  representan una barrera ya que se centran en la prevención del uso inadecuado sin establecer medidas que aseguren el acceso de estos medicamentos para usos médicos legítimos

Por último, la prescripción intra-hospitalaria de Morfina parenteral tiene barreras adicionales impuestas por cada sistema  institucional  y su uso es  en la mayoría de los casos, para el alivio del dolor post-operatorio.

Dolor por cancer y Cuidados Paliativos en Países en desarrollo.

Si las tendencias actuales continúan sin cambio, se espera que aproximadamente 83.2 millones de personas o más morirán en los próximos cinco años.  Más de la mitad de los nuevos casos de cáncer al año serán diagnosticados en países en vías de desarrollo que no tienen políticas nacionales de cáncer. 1 La mayoría de los pacientes tendrán un cáncer incurable al momento en que su enfermedad sea diagnosticada.[4]

Los cuidados Paliativos son el abordaje que mejora la calidad de vida de pacientes con enfermedades que comprometen su calidad de vida a través del alivio y prevención del sufrimiento por medio de identificar, valorar y tratar el dolor y otros problemas de índole física, psicosocial y espiritual.  Parece haber un movimiento mundial dirigido a personas que padecen enfermedades crónicas o terminales.   Esta atención es significativamente necesaria en países de ingreso medio y bajo, donde la curación es menos factible.  Los Cuidados Paliativos se ocupan de los aspectos relacionados con el sufrimiento, no solamente del paciente sino también del círculo familiar o social inmediato, así como de los proveedores de salud.   En países en vías de desarrollo, donde los pacientes usualmente prefieren morir en casa, los cuidados paliativos basados en la atención domiciliar son generalmente más aceptables, sostenibles y factibles; también pueden ofrecerse a un costo menor que los servicios hospitalarios. Se require de tres medidas para el inicio y desarrollo de los cuidados paliativos en el contexto de la salud pública: (1) Una política gubernamental para integrar los cuidados paliativos en la estructura y financiamiento del sistema de salud; (2)  Una política de educación continua al personal que provee atención a pacientes oncológicos o con otras enfermedades crónicas, voluntarios y otros profesionales de la salud.an  y (3) Una política para asegurar el acceso y disponibilidad a medicamentos esenciales para el manejo de síntomas, en particular los analgésicos opioides para el alivio del dolor por cáncer. [5]

La prevalencia de Dolor en pacientes con cáncer puede variar de un 14% a un 100%, dependiendo de la cronicidad, severidad y sitio de la enfermedad .[6]  Más de dos tercios de pacietnes con cáncer experimentarán dolor.[7]   Para los países donde un número significativo de pacientes serán diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, para quienes la curación no es posible, deben tener acceso al cuidado paliativo, con o sin otras medidas de tratamiento tales como quimioterapia, radioterapia y cirugía. Para éstos pacientes, los cuidados paliativos ofrecen por sí mismos una mejoría en la calidad de vida. [8]  La terapia farmacológica es el tratamiento estándar  establecido en el paciente con cáncer avanzado y terminal cuando el dolor es severo.  El 90% del dolor por cáncer puede ser controlado con medidas de fácil implementación utlizando analgésicos por vía oral, rectal o transdérmica.  Otras técnicas invasivas serán necesarias en un pequeño porcentaje de pacientes.  Los analgésicos orales son la medida de intervención del dolor preferida y se estima que un 70-90% de los pacientes permanecerán libres de dolor cuando se siguen guías de tratamiento sencillas [9] 

En Guatemala el temor al uso inadecuado de los opioides ha generado regulaciones y normativas estrictas que restringen el uso médico de los  mismos.

EL PRIMER PASO PARA PROMOVER EL DESARROLLO DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS ES NECESARIAMENTE MEJORAR EL ACCESO Y DISPONIBILIDAD DE ANALGESICOS OPIOIDES, ASI COMO SUS VIAS DE DISTRIBUCIÓN Y CONTROL, DE LO CONTRARIO NO PODEMOS DECIR QUE HACEMOS MEDICINA PALIATIVA.

[1]  WHO Statistics, 2008: 19-21

[2] PNUD Estrada Galindo: El Sistema de Salud en Guatemala, ¿Hacia donde vamos?  2008: 73-89

[3] Registro del Cáncer 2007 Liga Nacional Contra el Cáncer-Instituto de Cancerología INCAN, Guatemala

[4] Callaway M, Ferris F,  Advancing Palliative Care: The public perspective. Journal of Pain and Symptom Management 2007 33(5): 483-485.

[5] WHO Cancer Control Knowledge into Action Guide for Effective Programmes: Palliative Care2007 2-3

[6]  Chapman, Turk, Loeser, Butler. Bonica´s Management of Pain 2010; 4:2178

[7]  OPS Cancer Pain Release, Wisconsin 2001 (14)1:7

[8] Stejernsward J, Foley K, Ferris F. Integrating Palliative Care ino National Policies. Journal of Pain and Symptom Management 2007, 33(5): 514-20.

[9] Burton A, Bejarano W, What every profesional working in palliative care should know about cáncer pain management. Psicooncología 2004:68(1)2-3

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